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| 坡头区南三卫生院农村合作医疗医药费用垫付登记表——四月 |
 |
| |
| 序号 |
姓名 |
性别 |
年龄 |
家庭地址 |
联系电话 |
医疗证号 |
住院医院 |
住院时间 |
住院总医药费 |
可报销医药费用(元) |
报销比例 |
实报医药费用 |
领款人签名 |
| 1 |
林田生 |
女 |
56 |
上坡村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.1508.03.19 |
1272.30 |
1172.30 |
60% |
703.00 |
|
| 2 |
张梓森 |
男 |
14 |
北海儿村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.1508.03.17 |
291.20 |
191.20 |
60% |
115.00 |
|
| 3 |
陈康妹 |
女 |
86 |
谢桐村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.01.08.04.02 |
398.20 |
298.20 |
60% |
179.00 |
|
| 4 |
李秀珍 |
女 |
70 |
新门口村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.31.08.04.04 |
582.70 |
482.70 |
60% |
289.00 |
|
| 5 |
陈丽华 |
女 |
67 |
上郭头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.27.08.03.28 |
266.00 |
166.00 |
60% |
100.00 |
|
| 6 |
张土德 |
男 |
75 |
湖村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.05.08.04.07 |
1042.40 |
942.40 |
60% |
565.00 |
|
| 7 |
李毅 |
男 |
52 |
调东村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.08.08.04.09 |
789.80 |
689.80 |
60% |
413.00 |
|
| 8 |
李春荣 |
男 |
15 |
谢桐村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.14.08.03.20 |
1372.30 |
1272.30 |
60% |
763.00 |
|
| 9 |
陈康子 |
女 |
67 |
谢桐村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.12.08.03.17 |
1035.00 |
935.00 |
60% |
561.00 |
|
| 10 |
陈燕清 |
女 |
61 |
新门口村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.06.08.03.14 |
822.60 |
722.60 |
60% |
433.00 |
|
| 11 |
陈康妹 |
女 |
52 |
上永南村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.2808.03.30 |
556.00 |
456.00 |
60% |
274.00 |
|
| 12 |
冼肓文 |
男 |
75 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.2508.03.29 |
490.90 |
390.90 |
60% |
235.00 |
|
| 13 |
李桂英 |
女 |
75 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.1308.03.16 |
619.00 |
519.00 |
60% |
311.00 |
|
| 14 |
张亚许 |
女 |
87 |
陈村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.23.08.03.25 |
276.00 |
176.00 |
60% |
106.00 |
|
| 15 |
陈康绘 |
女 |
52 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.2908.04.01 |
590.80 |
490.80 |
60% |
294.00 |
|
| 16 |
吴敏生 |
男 |
27 |
南中村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.10.08.03.15 |
1887.00 |
1787.00 |
60% |
1072.00 |
|
| 17 |
黄宇健 |
男 |
10 |
蚊子江村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.15.08.03.16 |
179.80 |
79.80 |
60% |
47.00 |
|
| 18 |
陈冬梅 |
女 |
24 |
莫村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.20.08.03.25 |
875.20 |
775.20 |
60% |
465.00 |
|
| 19 |
汪日东 |
男 |
62 |
砖窑村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.28.08.03.29 |
208.30 |
108.30 |
60% |
65.00 |
|
| 20 |
陈玉兰 |
女 |
82 |
竹根村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.26.08.03.29 |
637.90 |
537.90 |
60% |
322.00 |
|
| 21 |
邓称弟 |
男 |
59 |
邓屋村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.17.08.03.18 |
204.20 |
104.20 |
60% |
62.00 |
|
| 22 |
朱日有 |
男 |
32 |
米占村 |
|
|
南三卫生院 |
08.02.23.08.02.24 |
193.70 |
93.70 |
60% |
56.00 |
|
| 23 |
朱志初 |
男 |
75 |
米占村 |
|
|
南三卫生院 |
08.02.19.08.02.22 |
515.20 |
415.20 |
60% |
249.00 |
|
| 24 |
付康培 |
男 |
50 |
山塘村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.0208.04.03 |
600.60 |
500.60 |
60% |
300.00 |
|
| 25 |
冼文清 |
男 |
81 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.2508.03.30 |
953.30 |
853.30 |
60% |
512.00 |
|
| 26 |
钟成安 |
男 |
89 |
围岭村 |
|
|
南三卫生院 |
08.02.10.08.03.08 |
1636.60 |
1336.60 |
60% |
802.00 |
|
| 27 |
付观轩 |
女 |
56 |
沙头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.2508.03.30 |
751.90 |
651.90 |
60% |
391.00 |
|
| 28 |
庞丽芳 |
女 |
28 |
竹根村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.0408.04.06 |
846.50 |
|
|
200.00 |
|
| 29 |
陈天妹 |
女 |
68 |
新沟村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.1708.03.19 |
430.80 |
330.80 |
60% |
198.00 |
|
| 30 |
付榆惟 |
男 |
8 |
清训村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.30.08.04.03 |
474.20 |
374.20 |
60% |
224.00 |
|
| 31 |
李土秀 |
女 |
24 |
上永南村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.26.08.03.28 |
766.50 |
|
|
200.00 |
|
| 32 |
陈耀英 |
女 |
78 |
快活村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.04.08.03.17 |
2664.60 |
2564.60 |
60% |
1538.00 |
|
| 33 |
黄绍基 |
男 |
79 |
快活村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.11.08.03.13 |
514.50 |
414.50 |
60% |
248.00 |
|
| 34 |
陈日梅 |
女 |
70 |
岭脚村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.09.08.03.15 |
1441.90 |
1341.90 |
60% |
805.00 |
|
| 35 |
冼土严 |
男 |
45 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.06.08.04.07 |
536.50 |
436.50 |
60% |
262.00 |
|
| 36 |
庞胜妹 |
女 |
84 |
新基村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.05.08.04.07 |
744.00 |
644.00 |
60% |
386.00 |
|
| 37 |
曾宪志 |
男 |
62 |
沙腰村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.07.08.04.08 |
182.70 |
82.70 |
60% |
49.00 |
|
| 38 |
陈珍有 |
女 |
81 |
垌口村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.16.08.03.17 |
151.40 |
51.40 |
60% |
31.00 |
|
| 39 |
陈少芳 |
女 |
78 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.2308.04.03 |
1428.30 |
1328.30 |
60% |
797.00 |
|
| 40 |
李荣茂 |
男 |
81 |
长兴村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.0708.04.09 |
561.80 |
461.80 |
60% |
277.00 |
|
| 41 |
陈英 |
女 |
40 |
上地聚村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.10.08.04.12 |
470.40 |
370.40 |
60% |
222.00 |
|
| 42 |
陈方学 |
男 |
80 |
下地聚村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.07 |
991.70 |
891.70 |
60% |
535.00 |
|
| 43 |
苏泄玉 |
女 |
81 |
南陈村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.06.08.04.13 |
785.10 |
685.10 |
60% |
411.00 |
|
| 44 |
张泽飞 |
男 |
7 |
湖村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.06.08.04.14 |
375.50 |
275.50 |
60% |
165.00 |
|
| 45 |
冼康子 |
女 |
81 |
莫村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.11.08.04.14 |
288.50 |
188.50 |
60% |
113.00 |
|
| 46 |
梁小妹 |
女 |
54 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.07.08.04.10 |
879.70 |
779.70 |
60% |
467.00 |
|
| 47 |
陈真弟 |
男 |
66 |
沙腰村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.0808.04.11 |
396.00 |
296.00 |
60% |
178.00 |
|
| 48 |
曾华堂 |
男 |
18 |
沙腰村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.2108.03.22 |
200.10 |
100.10 |
60% |
60.00 |
|
| 49 |
陈小华 |
女 |
11 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.02.23.08.02.26 |
397.30 |
297.30 |
60% |
178.00 |
|
| 50 |
陈玉英 |
女 |
57 |
垌口村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.05.08.04.14 |
2140.40 |
2040.40 |
60% |
1224.00 |
|
| 51 |
李瑞清 |
女 |
70 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.14.08.04.15 |
742.20 |
642.20 |
60% |
385.00 |
|
| 52 |
袁日全 |
女 |
48 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.31.08.04.06 |
411.00 |
311.00 |
60% |
187.00 |
|
| 53 |
庞亚凤 |
女 |
47 |
陈村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.03.08.03.30 |
5006.00 |
4906.00 |
60% |
2944.00 |
|
| 54 |
陈美妹 |
女 |
24 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.06.08.04.08 |
765.50 |
|
|
200.00 |
|
| 55 |
许亚珍 |
女 |
47 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.03.08.04.04 |
324.40 |
224.40 |
60% |
134.00 |
|
| 56 |
韩勾弟 |
女 |
82 |
长兴村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.02.08.04.07 |
666.60 |
566.60 |
60% |
340.00 |
|
| 57 |
陈美霞 |
女 |
12 |
田头圩 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.07.08.04.08 |
240.00 |
140.00 |
60% |
84.00 |
|
| 58 |
许娟秀 |
女 |
27 |
岭脚村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.28.08.03.29 |
822.50 |
|
|
200.00 |
|
| 59 |
陈康美 |
男 |
49 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.04.08.04.09 |
619.80 |
519.80 |
60% |
311.00 |
|
| 60 |
何振初 |
男 |
76 |
天村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03..25.08.04.03 |
1019.30 |
919.30 |
60% |
551.00 |
|
| 61 |
李土梅 |
女 |
37 |
下木渭村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.26.08.03.29 |
745.80 |
645.80 |
60% |
387.00 |
|
| 62 |
梁家杰 |
男 |
4 |
梁村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.07.08.04.08 |
169.50 |
69.50 |
60% |
41.00 |
|
| 63 |
黄真平 |
男 |
19 |
南头塘村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.08.08.04.09 |
573.40 |
473.40 |
60% |
284.00 |
|
| 64 |
冼 日胜 |
男 |
42 |
麻弄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.03 |
305.80 |
205.80 |
60% |
123.00 |
|
| 65 |
张少芳 |
女 |
64 |
雷锡村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.28.08.03.31 |
500.30 |
400.30 |
60% |
240.00 |
|
| 66 |
黄康保 |
男 |
47 |
黄村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.0708.04.10 |
1042.10 |
942.10 |
60% |
565.00 |
|
| 67 |
韩奇霖 |
男 |
10 |
新村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.09.08.04.10 |
260.60 |
160.60 |
60% |
96.00 |
|
| 68 |
周田轩 |
女 |
59 |
木渭村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.08.08.04.10 |
677.30 |
577.30 |
60% |
346.00 |
|
| 69 |
游萍方 |
女 |
32 |
新沟村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.03.08.04.06 |
427.30 |
327.30 |
60% |
196.00 |
|
| 70 |
黄建休 |
男 |
60 |
垌口村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.05.08.03.06 |
309.80 |
209.80 |
60% |
125.00 |
|
| 71 |
郑汉涛 |
男 |
1 |
新基村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.24.08.03.26 |
225.70 |
125.70 |
60% |
75.00 |
|
| 72 |
陈宝梅 |
男 |
82 |
沙头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.05.08.04.06 |
328.20 |
228.20 |
60% |
137.00 |
|
| 73 |
冼桂芳 |
女 |
68 |
南头圹村 |
|
|
南三卫生院 |
08.02.03.08.02.04 |
305.80 |
205.80 |
60% |
123.00 |
|
| 74 |
陈福田 |
男 |
76 |
田头圩村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.10.08.04.11 |
190.90 |
90.90 |
60% |
54.00 |
|
| 76 |
赵亚成 |
女 |
56 |
伦兴村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.09.08.04.12 |
782.20 |
682.20 |
60% |
409.00 |
|
| 77 |
罗群英 |
女 |
49 |
雷锡村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.13.08.04.14 |
712.80 |
612.80 |
60% |
367.00 |
|
| 78 |
黄凤 |
女 |
89 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.04.11.08.04.14 |
571.80 |
471.80 |
60% |
283.00 |
|
| 79 |
黄亚珍 |
女 |
56 |
田头村 |
|
|
南三卫生院 |
08.03.30.08.04.09 |
758.50 |
658.50 |
60% |
335.00 |
|
| 80 |
陈惠英 |
女 |
56 |
蚊子江村 |
|
|
南三卫生院 |
08.02.19.08.03.19 |
643.10 |
543.10 |
60% |
266.00 |
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| 81 |
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| 82 |
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合计 |
： |
28240.00 |
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