医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,其使用安全涉及广大群众的切身利益,关系医疗保障制度健康持续发展。区医保局坚持把维护基金安全作为首要政治任务,以“零容忍”态度严查严管,坚决维护参保人的切身利益。为强化警示震慑,提高社会各界参与打击欺诈骗保,维护医保基金安全的认识,坡头区医保局在今年以来查办的案件中选取了4宗具有代表性的典型案例予以曝光，以案为鉴敲响警钟！。

　　一、湛江南油医院存在分解住院造成医保基金损失案件

　　2025年3月至6月，坡头区委对全区医保基金管理领域开展机动巡察。根据区委巡察组反馈的问题线索，区医保局通过病例审查、现场核查等方式查实，自2022年至2025年期间，湛江南油医院存在分解住院造成医疗保障基金损失的违法违规行为，涉及患者2名，违规住院3人次，涉及金额73090.30元，其中涉及违规使用医保基金59226.19元。该行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条规定。

　　区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，对湛江南油医院作出如下处理：

　　1.责令湛江南油医院限期整改；

　　2.责令湛江南油医院退回违规医保基金59226.19元；

　　3.对湛江南油医院违规使用医保基金金额处1.6倍行政罚款，共计94761.90元。

　　二、坡头区龙头镇中心卫生院违规使用医保基金案件

　　根据湛江市2025年度医疗保障基金交叉检查反馈的问题线索，坡头区医保局经现场查实，坡头区龙头镇中心卫生院于2023年1月至2025年6月期间存在超标准收费、重复收费、过度检查、过度诊疗、串换收费、违反卫生管理政策、进销存不符等18项违规问题，涉及违规使用医保基金238673.68元，该院上述行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障服务协议》相关规定。

　　区医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，责令坡头区龙头镇中心卫生院退回违规使用医保基金238673.68元，并对该院作出如下处理：

　　1.责令该院限期整改;

　　2.约谈该院主要负责人；

　　3.对该院违规使用医保基金金额处1.2倍行政罚款，共计286408.42元。

　　三、湛江市坡头区民安大药房店违规使用医保基金行为案例

　　为强化医疗保障基金监管，规范定点零售药店医保服务行为，广东省医疗保障局于2025年7月27日对湛江市坡头区民安大药房店开展飞行检查。现场检查发现，该药店存在无处方销售处方药、互联网处方不符合协议要求、销售票据不全以及其他内部管理等9项违规问题，违反了《湛江市定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，涉及违规使用医保基金2965.50元。

　　（一）区医保局根据《湛江市定点零售药店医疗保障服务协议》相关规定，对湛江市坡头区民安大药房店作出以下处理：

　　1.退回违规使用医保基金2965.50元；

　　2.缴纳违规使用医保基金总额的30%缴纳违约金889.65元；

　　（二）区医保局依据定点医药机构相关人员医保支付资格管理办法，对该药店主要负责人陈某清给予记1分处理，并予以提醒谈话一次。

　　四、参保人隐瞒伤情违规享受医疗保险待遇案

　　2025年5月，区医保局针对“隐瞒伤情违规享受医保待遇”问题，联合交警部门开展专项数据筛查和线索摸排工作。排查发现，于2024年12月12日，参保人梁某金因交通事故受伤，经交警部门认定交通事故肇事方承担全部责任，梁某金本人无需承担交通事故责任。梁某金于2024年12月12日入院治疗，在湛江南油医院治疗期间，其亲属梁某雄隐瞒了交通事故的事实，签署了《湛江市定点医疗机构意外受伤确认审批表》，以意外受伤原因享受医保待遇，其上述行为已涉嫌违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定。2025年5月12日，区医保局决定立案调查。据调查，梁某金于2024年12月12日至2025年6月11日在湛江南油医院、广东医科大学附属医院等多家医院就医期间，违规享受医保报销待遇，涉及违规使用医保基金合计218879.31元。

　　经查实，梁某金家属隐瞒了梁某金发生交通事故的事实，以意外受伤原因享受医保待遇的违法行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第三十条，区医保局根据《中华人民共和国行政处罚法》及《规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法》相关规定，责令梁某金及其家属限期退回上述违规使用医保基金218879.31元。

　　经多次与梁某金家属沟通退款事宜，其未作出任何退款承诺，梁某金及其家属逾期未退回违规使用的医保基金，且在案件调查过程中对医保部门隐瞒其与事故第三方于2025年2月18日达成民事调解并获得第三方赔偿金的事实。鉴于梁某金及其家属上述行为可能存在故意诈骗的问题情况，区医保局决定将该问题情况移送给公安部门，由公安部门进一步立案侦查。