为贯彻落实《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）的精神，减轻参保人员门诊医疗费用负担，结合我市实际，拟扩大我市基本医疗保险门诊特定病种范围，调整门特病种待遇水平，制定了《关于调整湛江市基本医疗保险门诊特定病种的通知》。现解读如下：

　　一、文件制定的背景和依据

　　根据省文件要求，一是全省执行统一的门特病种范围，不得自行调整。各市已开展不在省范围的门特病种可以继续保障。二是门特病种不设起付线，报销比例不低于普通门诊统筹标准，各市合理设置年度支付最高限额。三是门特病种实施备案管理，由定点医疗机构按照门诊准入标准予以审核确认。

　　本通知的制定依据主要有以下两条：《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法>的通知》（粤医保规〔2020〕4号）和《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）。

　　二、文件的主要内容

　　本通知共八条，主要对门特病种范围、门特病种起付标准、门特病种支付比例、门特病种支付限额、备案管理、资格审核、就医管理、管理监督等方面进行了具体规定，相关规定内容严格依据省文件、密切联系我市实际，对参保人员的资格认定和合理门特用药乃至医保经办机构的监督职责都做了明确的规定。

　　三、文件修改更新的内容

　　对比《关于调整城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种有关问题的通知》（湛人社〔2015〕107号）和《关于调整城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种有关问题的通知》（湛人社〔2016〕525号），本通知有以下四个方面作了更新修改。

　　（一）将省确定的52种门特病种全部纳入我市城乡居民医保和职工医保门特病种范围，我市原有的5种门特病种继续保障。我市职工医保、居民医保门特病种分别由原来的31种、28种扩大到57种；

　　（二）取消居民医保门特病种起付线。我市居民医保年度门特病种起付线原来是800元，根据省的要求，此次调整取消居民医保门特病种起付线；

　　（三）重新调整门特病种支付限额和支付比例。按照省文件要求，结合我市职工医保和居民医保基金收支情况，计算居民和职工报销比例，居民医保门特病种支付限额约是职工医保门特病种支付限额的80%。职工医保参保人门特病种在基本医疗保险范围内按照医院住院支付比例报销。居民医保参保人在三类、二类、一类（含一类以下）定点医院门特检查治疗，在基本医疗保险范围内报销分别为60%、70%、80%；

　　（四）门特病种的资格认定由医保经办机构转变为具有开展门特病种资格审核的13家定点医疗机构，由医院具有中级职称以上医保医师受理填表，再到所在科室复核，最后由医院医保办负责审核录入系统。

　　湛江市医疗保障局

原文链接：https://www.zhanjiang.gov.cn/zjsylbzj/gkmlpt/content/1/1422/post_1422329.html#9365