一、政策背景

　　《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）提出：“建立管用高效的医保支付机制，持续推进医保支付方式改革”，对医保支付方式改革主要任务做出了总体规划。2021年，国家医保局制定印发了《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，要求在三年试点取得初步成效基础上，加快推进DRG/DIP支付方式改革全覆盖。

　　本市自2021年9月在推行住院医疗费用按病种分值付费改革以来，初步建立起以区域总额结合点数为分配方式的按病种分值付费支付方式为主体，按人头、按床日、按项目付费相结合的多元复合式医保支付体系，取得一定成效，为更好契合国家和广东省医保最新改革要求，进一步深化本市医保支付方式改革，提高基本医疗保险基金使用效率，根据国家和省关于推进DRG/DIP支付方式改革的工作要求，加快建立管用高效的医保支付机制，确保国家和省的重点改革事项在我市顺利落地实施，我局起草了改革文件《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施办法》（以下称实施办法）。

　　二、政策依据

　　1.《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）

　　2.《国家医疗保障局办公室关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》（医保办发〔2020〕50号）

　　3.《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）

　　4.《广东省医疗保障局关于进一步推进全省DRG/DIP支付方式改革的通知》(粤医保发〔2022〕25号)

　　三、目标任务

　　通过加快建立管用高效的医保支付机制，进一步推进全市医保支付方式改革，保障参保人员基本医疗需求，引导医疗卫生资源合理配置，提升医保精细化管理服务水平，推进医保基金平稳高效运行，推动实现医疗保障事业高质量发展。

　　四、主要内容

　　《实施细则》共分为6章31条，分别是总则、病种、分值及医院系数的确定、病种分值付费、其它结算方式、监督管理、附则。　　

　　（一）总则

　　本章包括细则的制定目的、依据、相关定义、DIP主要内容、适用范围、基本原则等。

　　（二）病种库、分值及医院系数的确定

　　一是明确本市DIP病种分值库制定规则。按照国家医保局DIP技术规范要求，以湛江市定点医疗机构2020－2022年度住院病例的疾病诊断编码、手术与操作编码或治疗方式，制定本市DIP病种分值库。为综合反映历年疾病及费用的发展趋势，病种以近3年的往期数据按照时间加权的形式计算该费用均值，按照2020年:2021年:2022年=1:2:7的比例进行测算。规定本市病种主要包含核心病种8056种（普通病种7472种、基层病种584种）、综合病种374种、中医优势病种169种等，其中病种例数大于或等于10例的病种为核心病种，病种例数小于10例的病种为综合病种。对以中医治疗手段为主的病例实行倾斜支付，支持中医药传承创新发展。将省推荐的169个中医优势病种全部纳入本市中医优势病种支付范围。

　　二是明确病种分值的计算方式。规定本市基层病种、普通病种和中医优势病种分值的计算方式。在核心病种中，对属于中医优势病种目录库的，其病种分值增加5%。

　　三是完善定点医疗机构等级系数调整机制。明确医疗机构基本系数、病例组合、老年患者比例、儿童患者比例的具体考核指标。进一步扩大加成系数设置范围，对于高水平医院、医学中心、区域医疗中心、重点专科、专科医院等按照国家、省、市不同等级阶梯式设置不同加成系数。

　　四是完善偏差病例校准机制。根据定点医院收治重症病人费用较大，亏损突出的情况，参照湛江市医疗保障局 湛江市卫生健康局关于调整《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》的通知（湛医保〔2021〕76号，以下简称《实施办法》）的成熟做法，增加完善偏差病种分值的计算方式，确保医院收治费用偏大的重症病人能获得合理收入。

　　（三）病种分值付费

　　一是完善总额预算管理机制。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以当年度基本医疗保险统筹基金总收入，在扣除参保单位和个人一次性预交保费、统筹区域外就医、普通门诊统筹、门诊特定病种、大病保险等支出费用以及一定的机动基金后，确定全市职工医保和城乡居民医保DIP可分配的基金总额付费总额的计算公式。

　　二是调整月预拨付方式。医保经办机构按时向医疗机构拨付医保基金，调整医保经办机构每月向医疗机构预拨医保基金的规则、计算公式和划拨时效。

　　三是完善不重复计算分值的病种类别。在不重复计算分值住院率指标中加上了靶向治疗、儿童脑瘫及地中海贫血等。

　　四是分值单价、年终清算。主要规定分值单价、年终清算等结算流程。其中，重点优化结余留用和超支分担机制，明确定点医疗机构住院实际医保基金记账金额与定点医疗机构住院年度清算总额的比值（即基金使用率）介于不同区间时，结余留用金额或超支分担规则。

　　(四）其他结算方式

　　本章结合本地实际，一是部分未纳入DIP的特殊病种，按床日、项目等方式进行结算。结算金额由定点医疗机构所处DIP结算单元的总控额中支付，将精神病和植物人调整为按床日结算，重度烧伤按项目结算。二是建立特殊病例评议机制。制定《湛江市按病种分值付费（DIP）特殊病例专家评议制度》，包含特殊病例的申报条件、特殊病例的数量规定、专家评议流程等内容。三是新增日间手术费用结算的依据和执行标准。日间手术纳入DIP支付方式。符合开展日间手术的二、三级定点医疗机构日间手术分值=该病种住院分值的90%×系数。

　　（五）监督管理

　　一是结算管理。明确经办机构要加强对定点医疗机构在医保服务、信息数据上传方面的责任和义务，以及经办机构、医保行政部门、卫生健康部门对医疗机构监督指导方面的权力和义务。

　　二是考核评价。本章主要包括建立DIP专项考核、考核结果指标要求、考核结果运用等方面内容。参照本市《实施办法》的成熟做法,将原有的七项考核指标调整为六项,并对总费用年增长率和次均费用增长率的指标公式进行修改,且在不计算重复住院率指标中加上了靶向治疗、儿童脑瘫及地中海贫血等。

　　三是考核指标扣分上限。结合我市运行情况，对考核指标设定扣分上限，确保定点医疗机构正常运行。

　　（六）附则

　　本章明确政策的实施时间，明确2024年住院医疗费用年度清算按本办法执行。

　　政策原文：湛江市医疗保障局关于印发湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值付费（DIP）实施办法的通知 湛医保〔2023〕88号