2019年6月10日下午3时许，坡头区龙头镇上蒙村委会尖山东村居民谭水庆新建住宅楼工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失28万元。

　　根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，受区人民政府委托，区安委办牵头组织成立了坡头区龙头镇上蒙村委会尖山东村“6•10”建筑施工工地高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由区纪委监委、区公安分局、区应急管理局、区总工会、区人社局、区住建局、龙头镇人民政府等单位人员组成，并聘请湛江市2名安全生产专家参与，依法开展事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、询问相关人员、查阅相关资料等，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、基本情况

　　(一)屋主基本情况

　　户主：谭水庆，自建房所有人，男，60岁，坡头区龙头镇尖山东村人。

　　(二)施工队人员基本情况

　　施工队牵头人：韩亚轩，男，46岁，坡头区龙头镇殷底村人。施工队属临时组建，没有固定的组织架构，施工队人员共有7人，其中5男2女。

　　（三）自建房基本情况

　　该栋自建房所用土地属于坡头区龙头镇上蒙村委会尖山东村的集体土地，位于该村的旧村场，2017年4月14日谭水庆向龙头镇规划建设办申请办理建房手续，因该房屋用地范围没有列入该村的建设规划范围，龙头镇规划建设办、龙头镇国土资源所没有办理批准建房手续，截止事故发生之日，该栋自建房没有取得《乡村建设规划许可证》和有关用地手续。

　　该自建房于2015年5月动工建设，由韩亚轩组织工人修建，在完成第一层房屋主体工程后，由于谭水庆资金问题，工程暂停建设。2019年4月底，谭水庆再次联系韩亚轩，双方口头协议以每平方米180元承包给韩亚轩。韩亚轩牵头组织工人一起续建，所得工钱由七人平分。目前该栋自建房占地面积约115平方米，已完成三层主体建设，工程建设总面积约370平方米，已投入约28万元，占主体工程95%。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故发生的经过

　　2019年6月10日下午2时许，施工人员韩亚轩、庞陈福、林亚妹、韩亚妹等4人先到谭水庆（自建房所有人）自建房施工。庞亚龙(死者)于下午2时10分左右到达自建房现场，负责从楼下搬运模板等材料，没有佩戴安全帽等安全防护用品。下午3时许，庞陈福正在楼下升完砂石后准备上楼做其他工作时，途经一楼楼梯底处时，发现庞亚龙趴在一楼的楼梯旁，头部旁边流了一滩血，不省人事，立即告知施工牵头人韩亚轩及其他在场施工人员，韩亚轩查看后马上拨打120和拨打110报警，4点35分医生到达现场，查看后经检查，确认庞亚龙已死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　2019年6月10日下午4时左右，龙头镇上蒙村委会干部谭振基接到群众报告尖山东村民小组村民谭水庆自建房发生一人死亡事故后，立即通过电话向尖山东村民小组长谭裕禄核实，并向镇政府相关领导报告并立即赶到事故现场，镇政府相关领导高度重视，立即组织镇规划建设办、经济办、维稳办等有关部门人员赶赴现场处置,做好现场群众的思想工作和安抚死者家属等善后工作，维护现场秩序的稳定。随后，龙头镇政府成立“6▪10”事故调查事故善后处理工作小组，负责死者家属安抚和善后工作。

　　区应急管理局接到龙头镇人民政府报告该事故情况后，局主要领导立即带领相关人员赶赴事发现场、龙头镇人民政府、龙头派出所了解情况，指导事故处置工作，同时向市应急管理局报告事故情况。

　　（三）事故善后处理情况

　　事故发生后，区委、区政府主要领导高度重视，要求全力做好死者家属安抚和善后工作，龙头镇人民政府主要领导多次召开屋主谭水庆、施工牵头人韩亚轩和死者家属三方协商赔偿事宜。经协商，谭水庆、韩亚轩和死者家属签订赔偿协议，一次性支付死者家属丧葬费、死亡赔偿金、抚养费、交通费、住宿费、误工费、精神损害费等共28万元。目前，善后工作已全部妥善处理完毕，家属情绪稳定。

　　（四）事故应急救援评估情况

　　事故发生后，当地镇政府相关部门能快速反应，及时启动《坡头区龙头镇生产安全事故应急预案》，迅速赶往现场，全力维护现场秩序，积极做好群众思想工作和死者家属安抚工作，努力稳控事态。各有关部门能较好地履行自身职责，善后工作有序开展，死者家属情绪稳定，没有造成次生性事故。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

　　（一）事故造成的人员伤亡情况

　　事故共造成1人死亡。死者庞亚龙（别名土龙），搬运模板工人，男，47岁，坡头区龙头镇泉井村人。

　　（二）事故造成的直接经济损失

　　根据有关统计规定，事故造成直接经济损失28万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　(一)事故发生的原因

　　1.直接原因

　　（1）死者庞亚龙在通过楼层楼梯（楼梯没有任何安全防护栏杆，两跑梯中间空隙约70cm）搬运材料作业时，因为缺乏安全防范意识，对现场存在的安全隐患及如何进行施工作业没有经验，没有要求施工牵头人韩亚轩对楼梯临边作安全防护，且在楼梯的支撑架没有拆除前提下，进行材料垂直搬运作业，不慎坠落到一楼楼梯底地面处，是造成其死亡的直接原因。

　　（2）施工队牵头人韩亚轩，没有在施工现场搭设齐全有效的安全防护设施，不向施工作业人员提供安全防护用品，没有在各种临边部位作任何安全防护，不履行职责。

　　2.间接原因

　　（1）施工队牵头人韩亚轩没有与工人签订劳动合同，没有安全教育和安全技术交底，施工现场临边、洞口、高处作业，缺少安全防护设施、安全警示标志，尤其对临时劳务工人员上岗前的安全培训和监管不到位，对直接负责的工作不履行安全生产职责，造成监管失控的状态，也未尽到安全监管和提醒的作用；施工作业人员的安全意识不强。

　　（2）自建房所有人谭水庆，没有聘请有资质的施工单位施工，没有与施工方签定安全生产责任书，不履行到甲方的安全管理责任。

　　（3）龙头镇人民政府2016年9月2日与上蒙村委会签订《坡头区龙头镇“两违”整治工作责任书》，2018年1月16日，龙头镇党政办公室为维护该镇城乡建设秩序，及时有效查处“两违”现象，制定了《龙头镇查处违法用地违法建设专项行动工作方案》，明确了工作目标和工作职责，实行查违控违责任包岗制度。镇规划建设办及“两违”包岗人员在日常巡查中，只注重整治在林地、耕地上的违法建设行为，疏于对农村宅基地上的违法建设行为进行巡查监管，虽发现

　　谭水庆在建造房屋，但是没有检查该房屋是否办理《乡村建

　　设规划许可证》，没有及时加以制止，也没有向镇政府报告违法建设行为。

　　（二）事故性质

　　根据湛江市公安司法鉴定中心《鉴定文件》（粤湛公（司）鉴（尸）字〔2019〕06008号）的鉴定意见：“庞亚龙符合高坠导致重度颅脑损伤死亡”，经调查组认定，坡头区龙头镇尖山东村“6•10”建筑施工工地高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，该事故等级属一般安全事故。

　　五、事故责任的认定和对有关责任人员及单位的处理建议

　　（一）建议免予追究责任的人员（1人）

　　庞亚龙（别名土龙），搬运模板工人，安全意识淡薄，对作业是否存在安全风险毫无防范，导致事故发生，但鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚的单位（1个）

　　韩亚轩施工队没有建筑资质承包房屋建筑，没有在施工现场搭设齐全有效的安全防护设施，不向施工作业人员提供安全防护用品，没有在各种临边部位作任何安全防护，不履行职责。建议对韩亚轩施工队进行行政处罚。

　　(三)建议给予诫勉谈话的人员（2人）

　　1.庞党胜，中共党员，龙头镇综合执法中队中队长。经查，其作为龙头镇负责上蒙村委会片查违控违巡查小组组长，没有履行职责进行巡查，未能及时发现谭水庆违法建设行为，对事故的发生负有责任，建议给予诫勉谈话。

　　2.庞文强，中共党员，龙头镇规划建设办干部。经查，其作为龙头镇负责上蒙村委会片查违控违巡查小组成员，没有履行职责进行巡查，未能及时发现谭水庆违法建设行为，对事故的发生负有责任，建议给予诫勉谈话。

　　（四）建议给予通报批评的人员（2人）

　　1.莫恒勋，中共党员，龙头镇规划建设办主任。经查，其作为龙头镇规划办主任，没有履行职责进行监督管理，未能及时发现谭水庆违法建设行为，对事故的发生负有责任，建议给予通报批评。

　　2.谭振基，中共党员，上蒙村委会常务副主任，负责村委会国土规划和综治维稳工作。经查，其在日常巡查中，未能及时制止谭水庆自建房违法建设行为，也没有向镇政府报

　　告，对事故的发生负有责任，建议给予通报批评。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

　　（一）区住建局按照《住房和城乡建设部办公厅关于印发2019年安全生产工作要点的通知》（建办质函〔2019〕140号）精神，推动建立农房建设质量安全管理长效机制，指导镇（街）政府（办事处）健全农房建设管理机构，抓好农村建筑工匠安全培训和管理，提升安全意识，规范施工行为。

　　（二）区城市管理和综合执法局、镇（街）政府（办事处）及职能部门、村（居）委会要严格按照湛江市人民政府《印发湛江市查处违法建设工作过错责任追究办法的通知》要求，加强村民违法建设和巡查防控工作，一旦发现违法建设，按照职责及时上报，并采取强制措施制止违建行为，以消除安全隐患，确保安全。

　　（三）龙头镇政府对谭水庆自建房现场安全管理启动整改，对现场安全隐患进行排查，并落实整改措施，经复查符合安全生产条件后，方可复工。

坡头区龙头镇尖山东村“6•10”建筑施工

高处坠落死亡事故调查组（代章）

2020年1月17日