坡头区官渡镇“11·1”湛江富坤

建材有限公司高处坠落事故调查报告

　　2020年11月1日17时许，湛江市富坤建材有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失98万元。

　　事故发生后，区委、区政府主要领导高度重视，要求做好相关善后工作，依法依规开展事故调查工作，严肃追责。并迅速将事故情况在全区通报，要求各(镇)街、各部门认真吸取事故教训，举一反三，立即开展安全生产大检查，深入排查事故隐患，严防同类事故再次发生。

　　根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，区人民政府牵头组织成立由区纪委监委、区公安分局、区应急管理局、区总工会、区人社局、区住建局、官渡镇人民政府等单位组成坡头区官渡镇“11·1”湛江富坤建材有限公司高处坠落事故调查组，由区应急管理局局长陈世荣任调查组组长，依法组织开展事故调查工作，并聘请湛江市2名安全生产专家参与事故调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

　　一、事故概况

　　（一）事故发生时间：2020年11月1日17时左右。

　　（二）事故发生单位：湛江市富坤建材有限公司。

　　（三）事故发生地点：湛江市坡头区官渡镇湖西路。

　　（四）事故类型：高处坠落。

　　（五）死亡人数：1人。

　　二、事故基本情况

　　（一）事故单位情况

　　湛江市富坤建材有限公司，在湛江市坡头区市场监督管理局注册，统一社会信用代码：91440804590131966A，登记时间为2019年9月9日，注册地址：湛江市坡头区官渡镇湖西路；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：李日明；注册资本：人民币叁佰万元；成立日期：2012年02月29日，经营范围：生产、销售页岩环保砖、建筑淤泥环保砖；销售建筑材料（除危险化学品及实心粘土砖）、装修材料（除危险化学品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

　　（二）事故单位履职情况

　　（1）湛江市富坤建材有限公司主要负责人窦亚苏履行了安全生产职责，有建立安全生产责任制；按照规定组织员工开展隐患排查并有台账记录；制定了本单位安全生产规章制度和操作规程；按照规定组织员工开展安全生产培训教育和发生事故后，能及时、如实向官渡镇报告生产安全事故。

　　（2）湛江市富坤建材有限公司安全管理人窦振环组织了本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案，并向监管部门备案。组织或参与了本单位安全生产教育和培训；组织或参与本单位应急救援演练。

　　（3）湛江市富坤建材有限公司施工现场安全管理人员钟大全安全管理不到位，未能及时发现和制止从业人员在不佩戴安全绳防护措施违章操作行为。

　　（二）死亡人员基本情况

　　程良平，男，1975年1月18日出生，重庆市云阳县红狮镇保健村人。湛江市富坤建材有限公司临聘工人，没有签订劳动合同，上岗前未经过安全教育培训，其本人没有高处作业操作证，不具备高处作业资格。

　　（三）损失情况：直接经济损失98万元。

　　（四）事故现场情况

　　经现场勘查，程良平在煤仓棚顶维修时，不慎踩穿顶棚锈烂的单层彩钢瓦从约8米高棚顶坠落，坠落点位于料仓北侧，距离煤仓东北端1.7米，东侧7.0米，坠落高度约8米。

　　该煤棚（南北）长约120米，（东西）宽约20米，北端离地高度约8米，为简易的轻钢结构，屋面部分为采光瓦，大部分为锈烂的单层彩钢瓦。（附图）

　　三、事故发生经过和救援情况

　　(一)事故发生经过

　　2020年11月1日17时左右，程良平在煤仓旁边棚顶维修时，不慎从约8米高棚顶坠落，现场安全管理人员钟大全当时正在附近机修房监督工人工作，听到“轰隆”一声响后，转头发现有人坠落在煤仓旁。钟大全第一时间赶往现场，过去扶起程良平让他坐在旁边地上，当时程良平嘴里一直喊着痛，但没发现他有明显外伤，现场也没发现血迹。钟大全立刻打电话给厂长窦亚苏告知情况，并通知身边员工拨打120。随后厂长窦亚苏赶到现场，查看程良平受伤情况。

　　(二)事故应急处置情况

　　约17时30分医院救护车到达事故现场，当时程良平精神状态正常，经医生现场初步诊断怀疑是臀部骨折，根据伤者意见，将伤者送往422医院进行治疗。22时30分经医院抢救无效死亡。11月2日凌晨4时许，官渡镇政府将事故情况上报坡头区应急管理局值班室，区应急管理局相关领导带队到事故现场调查了解情况。11月2日11时左右通过事故直报系统上报。

　　(三)事故善后处理情况

　　事故发生后，经坡头区官渡镇人民调解委员会调解，湛江市富坤建材有限公司和带组人员熊显福与事故死者程良平的家属进行协商赔偿，双方达成一致意见，赔偿死者家属98万元，双方签订《人民调解协议书》（编号（2020）官民调字第021号），事故得到妥善处理，家属情绪稳定。

　　（四）事故应急救援评估情况

　　事故发生后，富坤建材有限公司现场作业人员和厂长快速反应，将伤者尽快送到附近的医院抢救。官渡镇人民政府和区有关部门积极做好善后工作，死者家属情绪稳定，没有造成次生性事故。

　　四、事故发生的原因和事故性质认定

　　（一）事故原因认定

　　1. 直接原因

　　（1）经现场勘察分析并结合相关调查笔录，程良平（死者）未佩戴安全带在约8米高的棚顶开展维修作业，因为缺乏安全防范意识，对现场存在的安全隐患及如何进行施工作业没有经验，不慎从棚顶坠落，这是造成其死亡的直接原因。

　　（2）屋面大部分为锈烂的单层彩钢瓦，不能承受施工荷载^[2]。

　　2、间接原因

　　（1）湛江市富坤建材有限公司未认真落实安全生产主体责任，对临聘人员监管不到位，未派专人进行监护，未认真落实安全隐患排查并及时识别安全隐患，未能及时检查作业现场的安全生产工作，对临聘人员违规作业行为未能及时发现并制止^[3]。

　　（2）湛江市富坤建材有限公司安全管理制度不完善，未制

　　定临时聘用人员管理制度，也未核实临时聘用人员是否具备相应的技术施工资格（高处作业操作证），造成施工作业人员无证上岗；也未按要求在作业现场搭设齐全有效的安全防护设施，安全管理措施没有得到落实。^[4]。

　　（3）湛江市富坤建材有限公司安全教育培训不到位，未对临聘人员进行安全教育和培训，未向临聘人员告知作业场所存在的危险因素，未能保证程良平具备必要的安全知识和安全意识的情况下进行施工作业^[5]。

　　（4）属地镇政府安全监管不到位。官渡镇人民政府未能督促、指导湛江市富坤建材有限公司落实安全生产主体责任，加强安全生产管理。

　　（二）事故性质认定

　　经调查组认定，坡头区官渡镇“11·1”湛江富坤建材有限公司高处坠落事故是一起生产安全责任事故，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三条第（四）项规定，该事故等级属一般生产安全事故。

　　五、事故责任的认定和对有关责任人员及单位的处理建议

　　（一）建议不再追究责任的人员（1人）

　　程良平（死者），湛江市富坤建材有限公司临聘人员，因为缺乏安全防范意识，违规作业，在约8米高的棚顶作业时未按要求佩戴安全带，不慎从棚顶坠落，导致死亡。程良平违反《安全生产法》第五十四条、《广东安全生产条例》第十六条，对事故

　　的发生负有直接责任，本应追究其责任，但鉴于其在事故中死亡，建议不再追究责任^[6]。

　　（二）建议给予行政处罚的单位（1个）

　　湛江市富坤建材有限公司对事故的发生负有责任，对临聘人员上岗前的安全培训和监管不到位，对直接负责的工作不履行安全生产职责，未尽到安全监管和提醒的作用，未及时发现和制止违规作业行为，建议由坡头区应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院

　　令第493号）等法律法规的相关规定对湛江市富坤建材有限公司实施行政处罚^[7]。

　　（三）建议给予问责的单位（1个）

　　官渡镇人民政府属地管理责任不落实，未能督促、指导湛江市富坤建材有限公司落实安全生产主体责任，对事故的发生负有责任，建议责成官渡镇人民政府向坡头区人民政府作出深刻检讨，认真吸取事故教训，采取切实措施，加强安全生产监管工作。

　　（四）建议给予通报批评的人员（1人）

　　谭见效，中共党员，坡头区官渡镇人民政府三级主任科员，应急办主任。经查，其对分管的应急管理工作失察，未能督促指导应急办相关人员正确履行工作职责，对事故的发生负有领导责任，建议给予通报批评。

　　六、事故应吸取的教训及应采取的相关技术措施

　　（一）教训与反思

　　此次事故因湛江市富坤建材有限公司没有履行安全生产责

　　任、没有在现场安排专职安全员、没有在作业现场搭设齐全有效

　　的安全防护设施、无安全交底、没有现场安全检查，作业人员未

　　经安全培训合格、未经岗前培训、安全意识淡薄。

　　责任主体不合格、不履职，现场缺乏必要的安全防护设施，作业人员没有安全意识、没有佩戴安全防护用品，是导致事故的三大主要因素。

　　（二）相关技术措施

　　1、落实工矿企业责任主体履行安全生产责任和安全管理，加强对日常生产作业人员的安全教育，规范作业人员的安全行为。

　　2、完善作业现场尤其是高处作业的安全防护设施，执行广东省安全生产委员会办公室和广东省应急管理厅《关于实施高处作业“五个必须”的通知》（粤安办〔2020〕84号）、《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）完善齐全有效的安全保护装置。

　　3、切实落实对作业人员的培训、体检及班前安全教育、按高处作业规定配备安全防护用品，并检查安全防护用品的正确使用。

　　七、事故防范和整改措施建议

　　针对本次事故暴露出的问题，为认真吸取事故教训，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：

　　（一）强化属地管理责任的落实。官渡镇人民政府要深刻吸取事故教训，认真落实属地管理责任，认真组织开展安全生产隐患大排查、大整治，发现隐患问题要及时督促落实整改；整改不落实的，要联合相关部门坚决依法查处。要加强对企业日常安全生产巡查，及时了解企业生产经营情况，同时要加强值班值守，及时报送突发事件信息，确保及时处置。

　　（二）进一步落实企业安全生产主体责任。要综合运用法律、经济、行政等手段，加强监管和执法力度，督促各类生产经营单位严格遵守相关法律法规，依法从事生产经营活动，落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，改善安全生产条件，提高安全生产水平，确保安全生产。生产经营单位要认真吸取这次事故的教训，开展全员事故警示教育，提高员工安全意识；在进行重大和危险作业前，应制定施工方案，落实各项安全技术措施，落实安全生产“一线三排”、高处作业“五个必须”有效化解风险，做到防范在早、化解在小；要制定临时聘用人员管理制度，要加强作业现场的监督和检查，及时排除各种隐患，纠正作业人员的各种不安全的行为。

　　（三）督促企业进一步落实安全生产主体责任。建议区应急管理局按照《湛江市落实企业安全生产主体责任整治工作实施方案》（湛安〔2020〕4号）的规定，对湛江市富坤建材有限公司主要负责人进行约谈，并予以通报，且在事故发生之日起三个月内，接受安全生产再培训、再教育。

　　(四)强化安全生产警示教育。各镇（街）、各有关部门要把宣传教育作为防范事故的重要举措，充分利用有线电视、手机报、宣传栏等多种形式，开展安全生产警示教育活动，引导社会各方面增强安全防范意识，在全社会形成“关注安全，关爱生命”的浓厚氛围。

　　                                 坡头区官渡镇“11·1”湛江富坤

　　建材有限公司高处坠落

　　事故调查组(代章)

　　2021年2月7日