2013年9月18日，湛江市安全生产监督管理局接到群众反映，称8月21日南油码头“海洋石油601船”发生一起伤亡事故，造成1人死亡、2人受伤。市安监局随即指示坡头区安监局尽快调查核实。区安监局通过了解，确认发生事故情况属实，立即向区政府有关领导和市安监局汇报。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关规定，坡头区政府于10月12日成立了以区安全生产监督管理局局长庞世昭为组长，区监察局、市公安局坡头分局、区安监局、区总工会等相关部门参加的事故调查组，并邀请区人民检察院派员参加事故调查。

事故调查组通过走访有关单位、查阅有关资料、询问有关人员，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故的性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议及防范措施。现报告如下： 

一、事故发生单位基本情况

湛江华隆机电工贸有限公司（以下简称“华隆公司”）是一家自然人独资企业，经营范围：设计、制造、安装：民用建筑用钢架结构、脚手架搭建，贮藏用金属箱；销售、租赁、维修及保养：机械设备、海洋石油设备；船舶清污、工业除锈防腐服务；零售：办公用品，体育用品，五金交电，化工产品；职业介绍；建筑物清洁服务；房屋修缮，车间厂房维修，室内外装修；收购废旧金属；自有物业租赁、物业服务；国际船舶代理；货物及技术的进出口。

华隆公司共有员工58人，其中管理人员9人、特殊工种人员30人，其他员工19人；内设行政部、工程部、市场部和财务部。

华隆公司２０１０年１２月取得《中国海洋石油总公司海上设备维修资格证书》（海油总.１４６）；2012年7月取得ISO9001：2008《质量管理体系认证证书》（证书编号:04912Ｑ11045ROS）和ISO14001：2004《环境管理体系认证证书》（证书编号:CTC04912E10267ROS）;２０１３年１月取得《中海油能源发展股份有限公司油田建设工程公司承包商ＨＳＥ作业资质证》（ＮＯ.054)；2013年5月被列入《湛江海事局辖区船舶污染物接收单位备案名单》（粤海事危[2013]355号）。

二、事故发生经过和救援情况

(一)事故发生经过

8月21日11时30分，中海油服船舶事业部湛江作业公司委托华隆公司对其所属的“海洋石油601船”进行污油水回收作业。该船停泊在湛江南油码头。 

当天16时30分，华隆公司7名作业人员到南油码头“海洋石油601船”进行污油水回收作业。21时35分，当抽完最后一个污水舱（舱底水舱）的污油水后，华隆公司两名作业人员向阳和曹洋在回收抽水软管时，发觉软管无法收回。另一员工陈东看见后，就走过来帮忙。三人合力也无法将软管拉出。曹洋携带防爆电筒，检查发现软管尾端过滤金属头卡在舱内直梯上。向阳试图下舱处理，陈东提醒他千万不要下舱。向阳不听陈东的劝阻，擅自进入舱内，解脱了被卡住的软管。当向阳向上爬将要出舱时，突然晕倒在舱内。曹洋和陈东看见后，急忙大声呼喊救人。正在机舱内进行其他作业的王云泽听到呼救声，立即奔到出事地点。由于救人心切，他没有采取任何安全防护措施就下舱救人，结果自己也晕倒在舱内。正在甲板上歇息的向军听到儿子向阳出事后，迅速奔到出事地点，拨开人群，挤到舱口下舱施救，结果也晕倒在舱内。

(二)事故救援情况

事故发生后，华隆公司员工陈东立即拨打120求救，并向公司现场协调负责人陈永华报告。陈永华立即拨打119、110报警，并向华隆公司法人代表龙绍成报告。龙绍成当时在深圳，得知公司出事后连夜从深圳赶回。与此同时，“601”船上的二管轮陈伟华也打电话向船舶湛江作业公司调度室报告，调度室逐级上报至船舶事业部、中海油服湛江分公司和中海油服公司。

中海油服公司立即启动一级应急救援预案。现场人员急忙将船上的鼓风机接到污水舱口向舱内通风，又将船上2根压缩空气软管接到污水舱口向舱内供应氧气。现场人员一直尝试采用多种方式施救，但未能成功。

21时51分，120救护车率先赶到现场，坡头边防派出所接到110指挥中心的指令也随后赶到。22时17分，消防人员赶到现场，立即佩戴专业装备下舱施救。

23时11分，消防队员先后将向军、向阳、王云泽3人救出污水舱，并送上救护车送医院急救。经医院诊断，3人均为硫化氢中毒。向阳经抢救无效于8月22日0时36分死亡，向军、王云泽经抢救治疗后分别于9月13日、9月27日康复出院。

   （三）善后处理情况

事故发生后，华隆公司采取积极措施，安排公司人员看护伤者，安抚伤者、死者家属，主动承担医疗费、看护费、误工费、伙食费等，配合相关部门调查处理。9月18日，华隆公司与死者向阳的父亲向军、母亲杨端菊签订死亡赔偿协议书，一次性赔偿给死者家属75万元（包括工亡赔偿金、安葬费、抚恤金）。另外，补偿给伤者10万元，支付医疗费、看护费、伙食费等25万元。各项费用共计110万元。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故造成1人死亡，2人受伤。

向阳，男，汉族，华隆公司员工，持有交通部海事局广东培训中心《船舶防污染作业人员培训证明》和南海西部医院《陆地健康证》。其在本次事故中中毒昏迷，经医院抢救无效于8月22日0时36分死亡死亡。

向军（向阳的父亲），男，汉族，华隆公司员工，持有交通部海事局广东培训中心《船舶防污染作业人员培训证明》和南海西部医院《陆地健康证》。其在本次事故中中毒昏迷，经医院抢救治疗后于9月13日康复出院。

王云泽，男，汉族，无固定职业（打零工），持有交通部海事局广东培训中心《船舶防污染作业人员培训证明》和南海西部医院《海上健康证》。其在本次事故中中毒昏迷，经医院抢救治疗后于9月27日康复出院。

　（二）事故造成的直接经济损失

本次事故造成直接经济损失110万元。

　　四、事故发生的原因和事故性质

　　（一）事故发生的原因

　　1、直接原因

（1）违规操作。华隆公司员工向阳，违反有限空间作业安全操作规程，没有采取任何安全防护措施，擅自进入舱底水舱处理被卡住的管线，造成本人中毒昏迷，经送医院抢救无效死亡。这是本次事故的直接原因之一。

（2）应急救援办法错误。王云泽、向军，救人心切，没有采取任何安全防护措施，冒险进入舱底水舱救人，造成自己也中毒晕迷于舱内。这是本次事故进一步扩大的直接原因之二。

2、间接原因

（1）安全培训教育不到位。华隆公司安全生产管理制度不健全，没有建立健全安全培训制度，对员工安全培训教育不足，致使员工安全意识淡薄，违章作业、冒险作业，且应急处置能力低下。这是造成本次事故的间接原因之一。

（2）安全生产动态管理缺位。华隆公司安全生产责任制不落实，现场安全管理不到位，未能及时发现并制止作业人员违章作业、冒险作业的行为。这是造成本次事故进一步扩大的间接原因之二。

（一）事故性质

本次事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

（一）建议免予追究责任人员

向阳，华隆公司员工，违反有限空间作业安全操作规程，没有采取任何安全防护措施，擅自进入舱底水舱处理被卡住的管线，造成本人中毒昏迷，经送医院抢救无效死亡。向阳对这次事故的发生负有直接责任，本应追究其责任，但鉴于其已在事故中死亡，建议免予责任追究。

（二）建议给予追究责任人员

（1）黄亚贵，华隆公司总经理助理、船舶清污主管，本次污油水回收作业现场负责人，未能履行职责，现场安全管理不到位，未能及时发现并制止作业人员违章作业行为和冒险施救行为。黄亚贵对这次事故的发生负有直接管理责任，根据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条第三款的规定，建议华隆公司与其解除劳动合同，予以辞退处理。

（2）龙绍成，华隆公司总经理，安全生产第一责任人，没有健全公司安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，没有完善应急预案管理；事故发生后，只报110、119和发包方及发包方上级安全生产主管部门，没有及时向当地县级以上人民政府安全生产监督管理部门报告，违反《中华人民共和国安全生产法》第十七条规定，龙绍成对这次事故的发生负有主要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第八十一条第一款的规定，建议由坡头区安全生产监督管理局对龙绍成处以2万元罚款。

（三）给予责任单位经济处罚的建议

华隆公司对本次事故负有主要责任，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十七条第一款的规定，建议由坡头区安全生产监督管理局对其处以10万元罚款。

　　六、事故防范和整改措施

（一）建立健全安全生产相关规章制度。华隆公司要建立健全安全生产责任制、安全管理制度、安全培训制度、有限空间作业安全操作规程等规章制度和应急救援预案，并严格执行，确保相关规章制度落实到位。

（二）强化安全培训教育效果。华隆公司要进一步加强员工安全教育培训，强化培训效果，全面提高员工的自我保护意识和安全责任意识，杜绝“三违”现象。定期组织应急演练，提高应急救援能力。

（三）加强法律法规学习。华隆公司要组织负责人、管理人员和员工加强《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习，自觉遵守和执行安全生产有关法律法规。

（四）加强现场作业管理。华隆公司要深刻吸取本次事故教训，加强作业现场管理，有效防范生产安全事故。

                                                                                                       湛江华隆机电工贸有限公司

　　　　　　　　　　                                                                                   “8·21” 伤亡事故调查组（代章）